Crises en chaîne

Bob Ayling, Chief Executive, British Airways
"Pour tous ceux qui travaillent au sein de British Airways, 1997 a été une année de défis […]. Nous avons connu une attaque de l'IRA à l'aéroport de Gatwick, un problème majeur sur la Livre, un problème financier majeur en Extrême-Orient, une concurrence sévère, des changements internes importants, de graves conflits sociaux et, alors que nous pensions que le pire était derrière nous, l'incendie de notre terminal à Heathrow."23

L'affaire du EC-121, Corée du Nord, 1969 (Henry Kissinger)
"À 2h17 Radio Pyongyang annonça que la Corée du Nord avait abattu un avion de reconnaissance américain […] Mais, pour des raisons qui aujourd'hui m'échappent complètement, tout le monde décida de faire comme si l'annonce n'avait pas existé. Sous prétexte que nous n'avions pas reçu d'autre confirmation, l'incident était toujours classé comme "non confirmé" à 7h20 lorsque j'en informai Nixon. C'était comme si quelqu'un, ayant appuyé sur le bouton "comment traiter la crise", avait reçu la consigne "indifférence"."24


Crises et individus

Crise de Cuba (Th. Sorensen, conseiller à la Maison Blanche)
"Durant ces longs jours et ces longues nuits de la crise de Cuba, je vis moi-même, directement, comment la fatigue physique et mentale peut brutalement paralyser le bon sens et toutes les capacités de jugement d'hommes normalement sains d'esprit."


Confusion

Three Mile Island (Richard Thornburgh, Gouverneur de Pennsylvanie)
"L'exploitant, l'administration et les autres intervenants se contredisaient, disaient au public soit moins, soit plus qu'ils n'en savaient. De soi-disant experts commencèrent à exagérer les dangers, ou au contraire le non danger de la situation. L'exploitant qui, à l'origine, apparut comme parlant d'u grand nombre de voix - avant de se taire complètement par la suite - ne sut guère assurer sa crédibilité. L'entreprise commença ce premier jour à tenter de minimiser l'accident - nous assurant : "Tout est sous contrôle", quand nous devions apprendre plus tard que tel n'était pas le cas […] De son côté, le président de la NRC, Joseph Hendrie, déclara que nous n'avions jamais frôlé la fusion du cœur - ce qu'il n'avait aucun moyen de savoir à ce moment-là. […] Et pire encore, le directeur de la sécurité civile appela le directeur local de la défense civile qui appela lui-même une radio locale en lui disant que l'annonce d'un ordre d'évacuation du gouverneur pourrait être imminente. Je n'étais moi-même pas encore informé. Quand la nouvelle me parvint qu'un certain docteur Collins de Washington disait que nous devions évacuer, je n'avais pas la moindre idée de qui il était ni pour quelles raisons il faisait pareille recommandation. Et je n'avais pas l'intention d'évacuer des milliers de gens sur la base d'une information aussi incomplète. Je commençai à poser des questions, mais la difficulté que je rencontrais à obtenir des réponses était exacerbée par… la saturation de notre standard téléphonique : la nouvelle prématurée et erronée d'une évacuation et aussi le fait mystérieux qu'une sirène se soit mise à sonner (!) avait semé un grand émoi dans le ville."26


Pathologies de groupe

La Baie des Cochons, 1961 (Irving Janis)
"La décision de l'administration Kennedy au sujet de la Baie des Cochons compte au nombre des pires fiascos jamais mis en œuvre par un gouvernement responsable. […] Le groupe qui prit la décision d'approuver le plan d'invasion comprenait des hommes parmi les plus intelligents qui aient jamais eu à participer à un gouvernement. Et pourtant, toutes les hypothèses sur lesquelles reposaient le plan étaient si totalement erronées, que l'aventure connut l'effondrement dès l'instant om elle fut engagée, […] L'incapacité du premier cercle autour de Kennedy à détecter aucune des hypothèses-pièges du plan d'invasion peut en partie s'expliquer par la tendance du groupe à rechercher le consensus au dépens de l'information, de l'examen critique et du débat."27

Pearl Harbor, 7 décembre 1941 (Irving Janis)
Le 1er décembre, l'amiral Kimmel eut un bref échange avec un officier sur le problème de la perte radio des porte-avions japonais : "Alors, vous ne savez pas où sont les porte-avions ? Voulez-vous dire qu'ils pourraient se trouver autour de Diamond Head (à Honolulu) et que vous ne le sauriez pas ?" L'officier répondit qu'il espérait bien que les porte-avions seraient repérés avant cela. (La plaisanterie rappelle celle d'un homme qui, quelques jours avant le désastre, était entré dans un bar avec un parachute en réponse à une alerte émise par un ingénieur selon qui il fallait s'attendre à la destruction de la ville.)
On était prévenu : l'amiral rirait de toute personne à qui viendrait l'idée saugrenue d'une attaque de Pearl Harbor. Certes, l'officier aurait pu poursuivre la réflexion; mais s'il en avait eu la moindre envie, malgré ses doutes, il n'aurait guère été encouragé par le comportement de l'amiral. Comme il le dit plus tard : "Je n'ai pas dit que les porte-avions japonais approchaient d'Honolulu avec silence radio ; j'aurais bien voulu l'avoir dit".
Dès lors il n'était plus question d'envoyer ne serait-ce qu'un seul avion de reconnaissance. Il aurait fallu braver le ridicule.
Dans l'atmosphère d'unanimité apparente, en l'absence d'alarme bien claire, le conseiller le plus consciencieux aurait trouvé plus facile de risquer la très faible probabilité d'une attaque ennemie que d'affronter, selon une forte probabilité, la menace d'une censure de groupe, choqué de voir ainsi mises en question les récentes réaffirmations du bien-fondé de la ligne suivie. Cette pression de groupe ne pouvait laisser place à la nécessaire vigilance. Il en résulta des biais systématiques dans le traitement de l'information. 28


Pearl Harbor, 7 décembre 1941 (Irving Janis)
Plus le temps passait, et même si on recevait davantage d'alarmes, plus il devenait difficile de plaider pour une révision de la politique suivie. On en arrivait au point où reconnaître l'existence d'un problème signifiait tout simplement que le groupe avait failli à sa mission fondamentale : assurer la sécurité de Pearl Harbor, de Hawaï, de la Flotte. L'amiral Kimmel à Pearl Harbor pouvait encore le faire, le 6 décembre après-midi. Et il le fit : lors de sa dernière réunion avant le désastre, Kimmel émit des doutes. Mais il fut immédiatement "rassuré" par deux de ses adjoints : les Japonais ne pouvaient pas attaquer ici; rien de plus ne devait être mis en place. Kimmel avait perdu l'ultime occasion de corriger la grossière impréparation de sa flotte.29


Escalade au Vietnam (Irving Janis)
"Toute personne des cercles de pouvoir qui émettait des doutes sur le processus d'escalade suscitait une remarque immédiate : "J'ai bien peur qu'il soit en train de perdre son efficacité". Cet "effectiveness trap", la menace d'être rejeté dans le camp des "has been", invitait l'intéressé à taire promptement ses critiques. Il suffisait d'ailleurs d'une simple mimique pour que tout impertinent comprenne qu'il venait de commencer à transgresser la norme commune". 30


Crises et systèmes

La marée noire de l'Amoco-Cadiz
"Ce qui est en cause, c'est un système compliqué où l'information est partagée entre divers agents qui s'ignorent plus ou moins, où une information, qui est en quelque sorte coupée en morceaux, circule mal; une information qui engendre finalement et paradoxalement l'ignorance de l'autorité qui a compétence pour intervenir. Un système où une administration qui a des pouvoirs mais pas de moyens est appelée à demander ceux-ci à une autre administration qui apprécie l'opportunité de les lui accorder, et, inversement, une administration qui a des moyens mais ne dispose pas de l'information qui l'inciterait à les mettre en oeuvre, ou du pouvoir de les utiliser. En somme, un système parcellisé, dépourvu de toute fonction de synthèse." 31


Expertise

Rupture imminente de barrage !? (Enrico Quarantelli)
"Il y a une vingtaine d'années, un responsable des services d'urgence d'une ville californienne reçut à quelques minutes d'intervalle l'avis d'une première agence lui annonçant que, suite au séisme qui venait de se produire, il fallait s'attendre à une rupture imminente du barrage situé directement en amont de l'agglomération; puis l'avis opposé d'une autre agence, tout aussi officielle et sérieusement équipée. En fait, il reçut un troisième rapport, bien après l'épisode lui spécifiant que, s'il avait cédé, le barrage ne se serait pas rompu brutalement et qu'il n'y aurait donc pas eu de vague monstrueuse comme on l'avait craint."32


Incertitudes en santé publique (Le Professeur Lucien Abenhaim)
"[…] on ne connaît pas bien l'ensemble des possibilités, ni leur probabilité de survenue, faute de données sur des événements antérieurs. […] Même pour des produits extrêmement bien connus, dont les effets pathogènes sont très documentés et pour lesquels on dispose à la fois de données toxicologiques redondantes et d'informations d'origines épidémiologiques multiples, on va devoir effectuer une série d'extrapolations qui, selon les modèles utilisés et selon les expertises retenues, aboutiront à des résultats considérablement différents : extrapolation hautes doses/basses doses; extrapolation d'une population à une autre; extrapolation de l'animal à l'homme; extrapolation d'une condition d'exposition à une autre". 33


Le mot du sénateur Edmund Muskie
"C'est l'histoire du sénateur Edmund Muskie qui se plaignait auprès de son assistant du fait que les experts ne pouvaient jamais émettre aucun avis sans les assortir de réserves, en recourant systématiquement à l'expression rituelle "on the other hand" ("d'un autre côté"). Le Sénateur finit par demander à son assistant : "Trouvez moi un expert avec une seule main" ("avec un seul côté")." 34


Médias : la déferlante

Bhopal (1984)
"A 4h30 du matin, le 3 décembre 1984, CBS News appelle le siège de Union Carbide à Danbury (Connecticut). Ils veulent parler à quelqu'un au sujet d'un accident à Bhopal. Le responsable des relations de presse est brutalement plongé dans l'événement médiatique : "Ils avaient un rapport télégraphique en provenance de l'Inde indiquant qu'il y avait eu une fuite de gaz et que quelques personnes avaient été tuées. Sur le moment, le journaliste disait entre 30 et 35. Il commença à me donner tous les détails, y compris des nouvelles des vaches qui gisaient dans les rues. Et, tandis que nous parlions, il n'arrêtait pas de recevoir de nouveaux rapports. À la fin de notre entretien téléphonique, le bilan des morts était déjà de 200 à 300 personnes." 35


Three Mile Island , 1979
"Dès 8h du matin, un journaliste qui suit au scanner les transmissions de la police et des pompiers identifie une activité particulière liée à la centrale; aussitôt prévenu, son directeur appelle TMI, est mis par erreur en relation avec la salle de contrôle et s'entend répondre : "Je ne peux pas parler maintenant, nous avons un problème". La nouvelle est donnée par cette radio de Harrisburg à 8h25. A 9h06, l'Associated Press diffuse l'information.
Par la suite, les médias continueront à montrer leurs capacités : à partir des numéros d'immatriculation des véhicules en stationnement à la centrale, des journalistes remontent aux employés et parviennent à glaner des informations [3, p.48]. Mieux : à force de patience, un reporter finit par repérer la fréquence radio utilisée par les officiels : "Stationné sur l'autre rive du fleuve, il manipulait son scanner à la recherche des transmissions établies depuis la centrale. Rien sur la fréquence de l'exploitant ni sur celle de la police. Il changea alors pour la fréquence présentée dans son manuel comme celle réservée aux 'communications interministérielles en cas de guerre nucléaire. Et ils étaient là." 36



Carence de pilotage

L'affaire du EC-121, Corée du Nord, 1969 (Henry Kissinger)
"Ce n'est pas notre décision de ne pas réagir qui fut particulièrement remarquable. Ce qu'elle mit en lumière, avant tout, ce furent les grandes imperfections qui existaient dans notre système de prise de décision. Au lieu de procéder à une analyse stratégique de la situation, nous avions fait assaut d'expédients techniques. Aucune autorité puissante ne venait de la Maison Blanche. Pour résoudre efficacement une crise, il faut que les ministères et autres services connaissent les intentions du président. Par ailleurs, ils doivent être étroitement contrôlés pour que l'on soit sûr que les décisions forment un tout cohérent. En l'occurrence, c'étaient aussi bien les moyens que les idées qui nous avaient fait défaut. La coordination au sein du gouvernement laissait également à désirer. Quant au président, il n'avait jamais vraiment pris position." 37


Irréalité

Mai 1968 (Maurice Grimaud, préfet de police de Paris)
"Dans nos réunions du matin à Matignon, je constatais avec surprise combien tous les grands services de l'Etat s'étaient laissé prendre de court par les événements et se trouvaient désarmés pour faire face aux difficultés qui s'accumulaient. Ce n'est pas que l'on n'eut, de longue date, prévu de fort beaux plans pour assurer la marche des services en cas de troubles et de grève généralisée, mais c'était qu'aucun de ces plans ne fonctionnait, et d'abord, parce que personne ne les avait jamais testés.
Il y avait un plan pour assurer un service minimal des chemins de fer et un pour l'aviation civile, un autre pour les transports de carburant et un encore pour le ravitaillement des villes, et aussi pour la continuité de la radio, de la télévision et des transmissions radiophoniques.
Tous, d'ailleurs, supposaient que fonctionne le plan pour la bonne marche des centrales électriques et la distribution du courant, car sans électricité ni téléphone, tous les autres s'arrêtaient. Ces plans avaient été étudiés dans le dernier détail par des états-majors mixtes de fonctionnaires et de militaires. Ils reposaient en effet sur le concours de l'armée et la réquisition de certaines catégories d'agents des services publics. Mais, une fois paraphés et revêtus de tous les cachets "Secrets", il semblait bien qu'on les avait enfermés avec soin dans les coffres aux documents confidentiels de chaque ministère, et qu'ils y aient dormi jusqu'à ce jour. Ce n'était pas en vain qu'ils portaient généralement des noms de code empruntés à la mythologie; rarement organisation fut plus mythique que celle-ci". 38


Prévention : le piège de la technique

Three Mile Island (1979)
"Le rapport officiel sur l'accident de Three Mile Island comprend 19 pages intitulées : "Recommandations de la commission". Seules deux de ces pages relèvent de l'appréciation technique. Les 17 autres traitent principalement de procédures relatives à l'organisation et à la formation." 39

Ekofisk (1977)
"Le rapport officiel sur l'accident de la plateforme Bravo (à Ekofisk) comprend trois pages et demie de conclusions. Elles identifient sept raisons principales pour l'accident. Seule l'une de ces sept raisons relève d'une question purement technique. Les autres sont relatives à des problèmes d'organisation et de formation." 40


Prévention : information publique défaillante

Institute, usine sœur de celle de Bhopal aux USA
"Peu de gens savaient quels comportements adopter en cas d'alerte. Certes, aux dires du porte-parole de l'usine, une lettre leur avait été adressée à ce sujet chaque année depuis 1975 - mais peu l'avaient reçue. S'ils l'avaient reçue, ils auraient sans doute été encore plus déroutés. Selon la lettre, deux coups de sirène de trois secondes signifiaient un feu ou une urgence médicale ; trois coups de trois secondes : une fuite de gaz ; des coups de sirène de deux secondes toutes les trois secondes pendant deux minutes, avec des coups de deux secondes toutes les trente secondes jusqu'à la fin du danger : un accident majeur. Les instructions sur les comportements à adopter étaient aussi déroutantes "Si le vent souffle favorablement, restez où vous êtes. Si le vent souffle dans votre direction, évacuez perpendiculairement au vent. Dans certains cas on peut voir les vapeurs sous forme d'un nuage blanc. Cependant, comme cela n'est pas toujours le cas, ne fiez pas à ce que vous voyez". 41

23/ " Rising to the challenges that lie ahead " A New Year message from Bob Ayling, Chief Executive,British Airwayx News, Friday, January 9, 1998, n° 1193, p. 1.
24/ Henry Kissinger : À la Maison Blanche, Fayard, 1979, tome 1, p. 328.
25/ Theodore C. Sorensen : Decision-Making in the White House (Foreword by John F. Kennedy), Columbia University Press, New York. 1963, p. 76.
26/ In Patrick Lagadec, Etats d'urgence, Seuil, 1988, p.85-90
27/ L. Janis : Groupthink - Psychological Studies of Policy Decisions and Fiascoes, Hougton Mifflin Company, Boston (2nd Ed.).1982, p. 14 ; 47.
28/ L. Janis, ibidem, p. 87-88 (d'après).
29/ L. Janis, ibidem, p. 88 et 77 (d'après).
30/ L. Janis, ibidem, p. 114-115.
31/ A. Colin : Amoco-Cadiz, Rapport de la Commission d'enquête du Sénat, seconde session ordinaire 1977-1978, n°486, 1978, p. 223.
32/ Entretien avec E. Quarantelli (1987).
33/ D'après : Lucien Abenhaim : "La décision. L'exemple du risque technologique", in : G. Brücker et D. Fassin (eds) : Santé Publique, Editions Ellipses, Paris, 1989, p. 824-839.
34/ Cité in E. L. Quarantelli : "A Preliminary Statement on the Different Worlds of Science and Mass Communication : Implications for Information Flow Between Them", Disaster Research Center, University of Delaware. 1990, p. 19.
35/ R. B. Irvine : When you are the Headline - Managing a major News Story, Dow Jones-Irwin, 1987 (p.vii).
36/ J. Kemeny : Report of the President's Commission on the Accident at Three Mile Island, Pergamon Press, New York, 1979, p. 104 ; p. 52.
37/ Henry Kissinger, 1979, tome 1, p. 333-334.
38/ Maurice Grimaud : En mai, fais ce qu'il te plaît, Stock, Paris 1977, p. 206-207.
39/ E. Bjordal : "Is risk analysis obsolete ?", Loss prevention and safety promotion in the process industries, 3rd International symposium, Basle, sept. 15-19, 1980, vol. 2, p. 643.
40/ Idem, p. 643.
41/ Newsweek, 17 December 1984, p. 40 ; 44